Гражданско-правовое регулирование взаимоотношений в сфере охраны здоровья: проблемные вопросы и судебная практика

Введение

Организация здравоохранительной деятельности регулируется разнообразными правовыми нормами, особенно гражданско-правовыми. Масштабное развитие российского рынка медицинских услуг стимулирует поиск эффективных инструментов гражданско-правового регулирования. Необходимо развивать теорию, объясняющую спорные вопросы взаимодействия медицинских организаций и пациентов.

Договор оказания медицинских услуг как гражданско-правовой регулятор взаимоотношений между пациентами и медицинскими организациями

Понятие и форма договора оказания медицинских услуг

Большинство отношений между пациентами и медицинскими организациями строится на заключении договора оказания медицинских услуг. Сторонами выступают пациент (или его законные представители) и медицинская организация любой формы собственности, включая частные клиники и индивидуальных предпринимателей.

Особенности договора:

● Сложный предмет (медицинская услуга).

● Уникальность объекта (психическое и физическое здоровье человека).

● Не установлена обязательная письменная форма, но простые письменные договоры необходимы при участии юридических лиц.

Требования к содержанию договора включают реквизиты исполнителя, персональные данные пациента, перечень услуг, стоимость, сроки и порядок оплаты, ответственность сторон и порядок изменения договора.

Проблемы: отсутствие единого понимания и официальной классификации договоров на оказание медицинских услуг. Существуют различия в наименованиях («договор об оказании медицинских услуг», «договор возмездного оказания медицинских услуг» и др.). Нет чёткого определения договора оказания медицинских услуг в российском законодательстве.

Предмет, содержание, существенные условия и особенности заключения договора оказания медицинских услуг

Договор оказывает влияние на качество и безопасность медицинских услуг. Основные положения договора:

● Регулирование прав и обязанностей сторон.

● Соответствие терминам Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».

● Организация медицинской помощи в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

Типичные примеры существенных условий договора:

● Процедура и сроки получения услуг.

● Качество и оплата услуг.

● Возможные риски и гарантии результата.

● Информационное уведомление пациента о доступных бесплатных медицинских услугах.

Договор помогает избежать судебных споров и дорогостоящих экспертиз. Он даёт сторонам возможность заранее оговаривать детали оказания медицинских услуг.

Договор оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий: специфические особенности, проблемные вопросы правовой регламентации и пути их разрешения

Оказание медицинских услуг с использованием телемедицинских технологий предполагает особые механизмы правового регулирования. Действующее законодательство устанавливает основы оказания медицинской помощи дистанционно, однако формы и условия таких договоров пока не детализированы.

Основные типы договоров телемедицинских услуг:

● Пациент → медицинская организация.

● Пациент → медицинская организация → консультант.

● Медицинская организация → консультант.

Возможны вопросы ответственности сторон при плохом результате лечения или диагностических ошибок. Эти моменты требуют уточнения в договорах и сопутствующих документах.

Договорная и внедоговорная гражданско-правовая ответственность медицинских организаций за вред, причинённый жизни и здоровью пациентов

Существует несколько подходов к определению гражданско-правовой ответственности в сфере здравоохранения. Например, гражданско-правовая ответственность рассматривается как мера воздействия на медицинскую организацию за нарушение субъективных прав пациента. Однако единое понятие гражданско-правовой ответственности ещё не сформировалось.

Принято деление ответственности на договорную и внедоговорную (деликтную). Практика показывает сложность разделения этих типов ответственности. Примеры споров подтверждают важность правильного подхода к каждому типу ответственности.

Общие положения об основаниях и условиях наступления гражданско-правовой ответственности медицинских организаций при причинении вреда жизни и здоровью пациентов

Ключевые условия наступления ответственности:

● Наличие вреда. Это ухудшение физического или психологического состояния пациента.

● Противоправность поведения медицинской организации, выражающаяся в нарушениях стандарта или договора.

● Причинная связь между действиями медицинской организации и негативными последствиями для пациента.

● Вина медицинской организации, проявляющаяся в действиях её персонала.

Важнейшая особенность – необходимость доказать наличие всех четырёх элементов для взыскания компенсации.

Вред, причинённый здоровью пациента при ненадлежащем оказании медицинских услуг и определение степени его тяжести

«Вред» включает как материальные потери (затраты на лекарства, лечение), так и неимущественные (физические и нравственные страдания). Степень тяжести вреда влияет на размер компенсации. Экспертизы помогают оценить серьёзность повреждений.

Основные источники возмещения вреда:

● Потеря дохода пациента.

● Расходы на лечение и восстановление.

● Компенсация морального вреда.

Особое внимание уделяется следующим категориям:

● Материальная компенсация потерянного заработка.

● Дополнительные затраты на восстановление здоровья (лекарства, реабилитация).

● Размер компенсации рассчитывается индивидуально и зависит от множества факторов.

О противоправности поведения медицинской организации как причинителя вреда

Противоправность проявляется в нарушениях медицинских стандартов, стандартов оказания услуг или условий договора. Ключевой критерий противоправности – несоответствие действий сотрудника медицинской организации официальным требованиям.

Основные группы противоправных действий:

● Неправильное исполнение медицинских обязанностей.

● Применение несоответствующих стандартов.

● Недостаточная диагностика или неправильное лечение.

Противоправность определяется путём сравнения реальных действий медицинского персонала с официальными требованиями, зафиксированными в приказах Минздрава и иных нормативных актах.

О сущности причинной связи между противоправным поведением медицинских работников и вредом, причинённым жизни и здоровью пациентов

Причинная связь подразумевает доказательство прямой связи между действиями медицинских работников и возникновением вреда. Она необходима для подтверждения вины организации.

Экспертизы помогают выявить причинно-следственную связь, однако их выводы не всегда однозначны. Для надёжного определения причинной связи требуются дополнительные исследования.

Основные проблемы:

● Использование устаревших форм учёта медицинских данных.

● Отсутствуют чёткие методики оценки качества медицинских услуг.

Использование электронных медицинских карт повышает прозрачность, однако эффективность этой меры зависит от разработки современных стандартов.

Вина медицинской организации как условие привлечения её к гражданско-правовой ответственности

Вина организации связана с виной её сотрудников. Основанием для ответственности является грубое нарушение сотрудником своих обязанностей, ведущее к неблагоприятным последствиям для пациента.

Формы вины:

● Умышленные действия (преднамеренное нарушение стандартов).

● Простая неосторожность (халатность, недостаток знаний).

● Грубая неосторожность (отклонение от стандартов, пренебрежение указаниями руководства).

Частичная вина пациента (например, несоблюдение рекомендаций врача) снижает компенсацию, но не снимает полностью ответственность медицинской организации.

Проблемные вопросы регулирования гражданско-правовыми нормами отдельных аспектов взаимоотношений между медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения

Гражданско-правовая регламентация единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населённые пункты

Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» предусматривает выплату компенсаций врачам и медсёстрам, переехавшим работать в сельские районы. Сумма выплат варьируется в зависимости от региона и колеблется от 500 тысяч до 2 миллионов рублей.

Порядок оформления и получения выплат регулирует специальный нормативный акт. Основной проблемой является отсутствие ясности в деталях оформления документов и порядка возвращения части компенсации, если медицинский работник увольняется раньше положенного срока.

Общие законодательные положения о порядке единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населённые пункты: проблемные вопросы и пути их разрешения

Условия получения выплат:

● Необходимость переезда в сельский населённый пункт или город с численностью до 50 тысяч жителей.

● Работа в государственной больнице на полную ставку.

● Выплата производится после заключения трудового договора.

Размеры выплат зависят от региона:

● До 2 млн рублей для врачей и до 1 млн рублей для среднего медицинского персонала.

Проблемы:

● Нет единого образца договора о выплате компенсации.

● Неясно, какие меры принимаются при прекращении трудового договора раньше срока.

● Требуется разработка типовых соглашений и разъяснений.

Судебная практика по делам о взыскании с медицинских работников не возвращённой ими в доход бюджета субъекта Российской Федерации части единовременной компенсационной выплаты, рассчитанной пропорционально неотработанному периоду со дня прекращения трудового договора

Суд рассматривает каждое дело отдельно, учитывая длительность трудоустройства и причину увольнения. Обычно сторона работодателя выигрывает дело, если медицинский работник досрочно расторгает договор без уважительных причин.

Пример решения суда:
Работник уволился досрочно, нарушив условия договора о непрерывной пятилетней работе. Суд признал право работодателя вернуть часть полученной компенсации, пропорционально оставшемуся сроку работы.

Дополнительные судебные споры возникают вокруг начисления пени и штрафов за задержку платежей. Законодательство предусматривает начисление процентов за пользование чужими деньгами (статья 395 ГК РФ).

Итоговый вывод

Регулирование гражданско-правовых отношений в сфере здравоохранения сталкивается с множеством трудностей. Совершенствование законодательства и судебной практики позволит снизить количество конфликтов и повысить уровень защищённости пациентов и медицинских работников.

О последних изменениях в законодательстве относительно договора оказания платных медицинских услуг

Приказ Минздрава России № 268н от 30 апреля 2025 года

● Дата вступления в силу: 01.09.2025.

● Действует до: 01.09.2031.

● Уточняет правила оказания экстренной и неотложной медико-санитарной помощи детям во время пребывания в организациях отдыха. Оказание помощи осуществляется врачом-педиатром, семейным врачом или фельдшером только при наличии договора на возмездное оказание медуслуг между организацией отдыха и медучреждением.

● Признал недействительным приказ Минздрава России № 327н от 13 июня 2018 года.

Приказ Минздрава России № 193н от 11 апреля 2025 года

● Дата вступления в силу: 01.09.2025.

● Утвердил новый порядок оказания медицинской помощи с помощью телемедицины.

● Предписывает предоставлять пациентам важные условия договора перед проведением платной телемедицинской консультации.

● Отменяет действие предыдущего аналогичного приказа.

● Срок действия: до 01.09.2031.

Федеральный закон № 420-ФЗ от 30 ноября 2024 года

● Устанавливает новую статью Кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ): часть 8 статьи 14.8.

● Оговаривает штрафы за отказ заключать договоры из-за отсутствия биометрии у пациента:

○ Для юридических лиц: от 200 тысяч до 500 тысяч рублей.

○ Для должностных лиц: от 50 тысяч до 100 тысяч рублей.

Федеральный закон № 505-ФЗ от 19 октября 2023 года

● Новая статья 14.8 КоАП РФ дополнена частью 2.1:

○ Навязывание платных дополнительных услуг влечет штраф:

■ Юридическим лицам: от 20 тысяч до 40 тысяч рублей.

■ Должностным лицам: от 2 тысяч до 4 тысяч рублей.

○ Часть 4.1 статьи 14.8 устанавливает штрафы за необоснованный отказ рассмотреть требования потребителя:

■ Юридические лица: от 100 тысяч до 300 тысяч рублей.

■ Должностные лица: от 15 тысяч до 30 тысяч рублей.

Постановление Правительства РФ № 736 от 11 мая 2023 года

● Новые правила оказания платных медицинских услуг вступят в силу с 01.09.2023.

● Информация должна включать способы подачи жалоб, порядок получения документов бесплатно и необходимость подписания отдельного соглашения для платных дополнительных услуг.

● При интернет-заключении договора он признается действительным после акцепта и подтверждения платежа.

● Электронные документы размещаются на сайте исполнителя.

● Сроки действия постановления: до 01.09.2026.

● Признало недействительным постановление Правительства РФ № 1006 от 04 октября 2012 года.

Федеральный закон № 145-ФЗ от 28 мая 2022 года

● Добавлена новая норма административного права (часть 7 статьи 14.8 КоАП РФ), устанавливающая штрафы за отказ обслуживать пациентов из-за непредставления ими своих персональных данных:

○ Юридическое лицо: от 30 тысяч до 50 тысяч рублей.

○ Должностное лицо: от 5 тысяч до 10 тысяч рублей.

Федеральный закон № 56-ФЗ от 18 марта 2020 года

● Введен запрет на отказ в предоставлении услуг по причинам состояния здоровья, возраста или ограничения дееспособности гражданина. Нарушение наказывается штрафами:

○ Юридическому лицу: от 300 тысяч до 500 тысяч рублей.

○ Должностному лицу: от 30 тысяч до 50 тысяч рублей.

Приказ Минздрава России № 327н от 13 июня 2018 года

● Разрешает организациям детского отдыха заключать договоры с медицинскими учреждениями для оказания первичной медико-санитарной помощи детям в экстренных ситуациях.

Определение Судебной коллегии ВС РФ № 5-КГ18-15 от 27 марта 2018 года

● Подтверждает обязанность информирования пациента о лечении и возможных противопоказаниях перед подписанием договора и оплатой услуг.

Приказ Минздрава России № 965н от 30 ноября 2017 года

● Регулирует организацию и оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий.

Письмо Минздрава России № 17-1/3717-1 от 09 июня 2017 года

● Запрещает оформление документации без указания ФИО пациента.

Обзор судебной практики Верховного суда РФ № 4 (2016 год)

● Установил правило о недействительности условий договора, вводящих санкцию за отказ потребителя от услуги.

Информация Роспотребнадзора от 08 марта 2016 года

● Обязанность указывать номер и дату лицензии медицинского учреждения в договоре и другие необходимые сведения. Копию лицензии и прейскуранта прилагать необязательно.

Заключение

Гражданско-правовое регулирование взаимоотношений в сфере здравоохранения сталкивается с множеством трудностей. Совершенствование законодательства и судебной практики позволит снизить количество конфликтов и повысить уровень защищённости пациентов и медицинских работников.

Библиография / Список источников

Нормативные правовые акты:

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая и вторая).

2. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ).

3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Федеральный закон от 30.11.2024 № 420-ФЗ «О внесении изменения в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» (в части установления ответственности за отказ в заключении договора из-за отсутствия биометрии).

5. Федеральный закон от 19.10.2023 № 505-ФЗ «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» (в части установления ответственности за навязывание платных услуг и необоснованный отказ рассмотреть требования потребителя).

6. Федеральный закон от 28.05.2022 № 145-ФЗ «О внесении изменения в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» (в части установления ответственности за отказ в обслуживании из-за непредставления персональных данных).

7. Федеральный закон от 18.03.2020 № 56-ФЗ «О внесении изменения в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» (в части запрета дискриминации при оказании услуг).

8. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг».

9. Приказ Минздрава России от 30.04.2025 № 268н «Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха».

10. Приказ Минздрава России от 11.04.2025 № 193н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

11. Приказ Минздрава России от 13.06.2018 № 327н «Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха» (утратил силу с 01.09.2025).

12. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

13. Письмо Минздрава России от 09.06.2017 № 17-1/3717-1 «О направлении разъяснений».

Судебная практика:

14. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 27.03.2018 № 5-КГ18-15 (об обязанности информирования пациента).

15. Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2016) (о недопустимости санкций за отказ потребителя от услуги).

16. Информация Роспотребнадзора от 08.03.2016 «О рекомендациях по составлению прейскурантов на платные медицинские услуги и договоров на их оказание».